病例討論(四)

其實,病例討論,是有很大的盲點的


第一個盲點在於病例的陳述寫病例的人不可能把病人全部的症狀都交代清楚,甚至寫病例的人根本就沒有想到要檢查某些項目。所以,寫病例的人在陳述病例時,就已經隱藏了自己的想法,因而病例的讀者不由自主地被引導到某一個方向。譬如,如果寫病例的人一開始就強調病人胸口絞痛、四肢冰冷、面無血色,病例的讀者很容易就想到心臟的問題,而這個先入為主的想法可能讓讀者忘了思考其它的方向,或者,忘了質疑寫病例的人是否遺漏些什麼。


第二個盲點在於事後諸葛。譬如上面提到病人胸口絞痛、四肢冰冷、面無血色,接下來寫病例的人說病人服用四逆湯後改善很多,讀者馬上覺得想當然爾,這根本是典型的四逆證,用四逆湯當然會改善,這有什麼好討論的。然而,看到答案再去想問題,問題變得一目了然,可是,真的看病時有如此簡單嗎?如果症狀不明顯或很雜亂呢?劑量要用多少?其它症狀如何處理?其它藥要如何搭配?如果用了四逆湯沒有改善反而惡化時怎麼辦?簡而言之,即使病例讀得再多,甚至每次讀病例時都「猜對」,如果沒有自己臨床治病的經驗,只讀病例是沒有用的。病例,是用來讓臨床治病的醫生有更多的想法,即使證狀完全一樣,有經驗的醫生也不一定會選用同樣的藥方。


第三個盲點在於沒有人知道其它藥方是不是更適用。經驗不多的讀者很容易把病例中的藥方當成「標準答案」,而經驗很多的讀者很容易說「如果我來治,我會改用…」。這兩個作法都是無解的,因為除非病人真的試用很多種藥方,沒有人知道什麼是「最好的答案」,而如果病人真的試用很多種藥方,病人大槪也沒命了。這就像是人生中的選擇,我們只能知道我們的選擇造成什麼樣的結果,我們永遠無法知道「如果我們當初選另一條路…」的結果,而事實上,最後的結果也是由很多的變數所造成的,我們的選擇可能只佔一小部分,同樣的病人,同樣的證狀,在不同的時間和環境下,同一個藥方是否會造成同樣的結果?我想這是需要討論的。


所以,我想換一個角度來討論病例。下面兩個病例,我把基本的情況說明一下,不過,我沒有把所有我問病人的問題寫岀來,也省略一些微小的觀察。有興趣的讀者可以提岀你認為對辨證有幫助而我沒有列岀的問題或症狀、討論可能的方向、或者開一個藥方讓大家來討論如上所言,沒有標準答案,我只是就我知道的來協助大家討論。討論一陣子以後,我會告訴大家我開的藥方及病人服藥後的反應, 給大家做參考。


 

病例八:

女,40歲,中等身材,為了雙手指關節酸麻痛來看病。手肘有時也痛,脖子肩膀不舒服。易抽筋。左臀部不舒服,喜按。左膝曾開過刀。舌苔黃濕。脈遲,略無力。小便中黃。消化不好,易拉肚子,偶有胃痛。多夢。易汗,不盜汗。口渴,喜飲室溫水。手腳冷,額熱。雙顴紅,病人似乎很煩躁,自述身熱,易累。每兩三週會有一次心跳很快的時候。月經27天一週期,量少。


你的建議是什麼?


医者意也: 小承气汤症或大承气汤

guhung: 寒濕證,有上熱下寒、陽不入陰的表現,以朮附湯、理中湯、白虎湯三方為主來加減,配合龍骨、牡蠣來潛陽並舒緩抽筋問題

 

rocknroll: 桂枝葛根湯

tcmwen: 党參(人參)、乾薑、白朮、炙甘草、炮附子、龍骨、牡犡、桂枝、白芍、黃連、黃芩

porsche: 主證「可能」在腸胃,病機虛實寒熱夾雜,至於虛實寒熱之比例或相對消長態勢則無法依上述精確得知

抱樸: 桂枝四錢 白芍五錢 炙甘草四錢 麻黃三錢 炮附子七錢 白朮三錢 知母五錢 茯苓五錢 防風三錢 生薑四片 半夏三錢 人參三錢 乾薑二錢 黃芩三錢 黃連二錢 三七三錢

Strauss: 當歸 桂枝 芍藥 細辛 木通 大棗 炙甘草 生附 白朮 龍骨 牡蠣 黃芩 黃連

???: 此少陰也, 外則太陽, 法當溫之. 見熱者為虛, 麻黃附子細辛湯和桂枝加附子湯主之, 復入芩微徹其熱, 更入當歸和其血.


以下是我的想法、處方、及病人的反應,僅供參考,絕非「標準答案」


病人寒濕積於下焦與骨節,熱無法下行,反逆而上,當然,其它方面亦有次要的問題。先予下方:


桂枝  白芍  甘草  麻黃  炮附子  白朮  知母  防風  黃芩  生地  紅棗  生薑  石膏


病人整體感覺轉好,雙手指關結疼痛幾隻手指有減輕,幾隻手指沒有變化,胃口未因石膏而減少,胃痛好了,脖子肩膀仍不舒服,舌黃苔退去,上熱減輕許多,改下方:


厚朴  生薑  半夏  黨參  炙甘草  炮附子  桂枝  白朮  茜草  丹皮


病人手關節好了七八成,脖子肩膀舒服很多,手腳回溫,脈緩有力,晚上睡的不是很好,做完瑜珈後,有些抽筋的感覺。加酸棗仁湯於上方,處方如下:


酸棗仁  炙甘草  知母  茯苓  川芎  厚朴  生薑  半夏  黨參  炮附子  桂枝  白朮  茜草  丹皮  防己  黃耆


病人幾年來的手指風濕關節炎完全好了,各種奇奇怪怪的症狀幾乎都沒有了,病人感覺非常好。目前,手腕因工作長時間使用電腦關係有酸痛,雙膝也覺得怪怪的,針養老透間使及膝五針,病人覺得針完後好很多,病人自己要求每星期來下針一次。


病例九:

男,55歲,中等身材偏壯,9年前開始有憂鬱症,滿腦子有負面想法,想自殺,有真的準備過自殺的細節工作。9年來,一直服用兩種抗憂鬱症的西藥及安眠藥。服用西藥後,仍有憂鬱傾向,心情低潮可以持續好幾天,若有運動,會好一些。去年開始,憂鬱情況加重。說話緩慢,有氣無力,體力不好,沒有什麼慾望。晚上很晚睡,兩三點才睡,早上九十點起床。臉色略暗。胃口好。大便正常,小便淡黃。有汗,不盜汗。口會渴,喜飲冷水。手腳溫。舌苔白厚。脈緩有力。抽煙約40年,每天10根左右,無痰。


「新的線索」:

(1)病人喜歡自己一個人躲在暗暗房間裡而不喜歡去太陽下走走,亦喜歡把辦公室的燈光調暗一點。
(2)病人左寸上寸非常明顯而脈大,延伸過手腕橫紋。


你的建議是什麼?


医者意也: 小柴胡汤

guhung: 心腎不交、脾胃雐寒;長期服用西藥,肝受損 ->黃連阿膠湯來交心腎,生附、乾薑、茯苓、白朮來去寒濕,柴胡、鬱金、龍膽、當歸、白芍來疏肝養血

rocknroll: 逍遙散

tcmwen: 柴胡、黃芩、郁金、皂莢、紅棗、石膏、知母、葶藶子、白朮、茯苓。尺澤、肺俞、肝俞點刺放血(肯定會跑出很厚的血塊)

porsche: 「可能」以心肺陽氣虛為主證,兼有肝(經或藏)鬱及實質肝臟代謝差的問題。

抱樸: 麻黃三錢 炮附子三錢 細辛二錢 石膏三錢 柴胡三錢 鬱金五錢 黃芩三錢

YMS: 憂鬱,喜暗,類似自閉 ~肝陰實—- 抑肝散。 萬病一鬱,調氣爲先:陳蘇生之人身三寶湯。(也是柴胡系列) 慘慘不樂乃陽傷:李東垣之升陽益胃湯 其它的可能性還很多耶。

Strauss: 麻黃 附子 細辛 生硫磺 柴芩玉 黃連 阿膠 芍藥 雞子黃

???: 陽所鬱也 故運動則合 先四逆散主之, 不應者為大寒.


以下是我的想法、處方、及病人的反應,僅供參考,絕非「標準答案」


病人肝心脾肺腎都有問題,但是,憂鬱症的主要來源是肺陽不足,久病下來,心陽腎陽也跟著不足,處方如下:


炙甘草  乾薑  小麥  紅棗  麻黃  杏仁  麥門冬  半夏  人參  陽起石  補骨酯  澤瀉  巴戟天


病人服藥第一天就開始睡得很好,病人自述以前商務旅行時,沒有一次睡得好,遠比平時更差。病人說話變得較有力而宏亮,病人自述負面的想法減少,自己第一次覺得有希望擺脫九年來的痛苦。目前病人已回台灣,推薦他去看倪老師另一位學生「porsche」,接下來的發展,就等「porsche」來告訴大家了。

 


 (Andy Lee 李宗恩 @ Palo Alto, 我的中文部落格「當張仲景遇上史丹佛」: andylee.pro)

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27 comments to 病例討論(四)

  • avatar 医者意也

    第一个是小承气汤症或大承气汤,第二个是小柴胡汤

    • avatar andy

      請解釋你的思路,大家會想知道你建議這些藥方的原因為何,謝謝。(我暫時不說我的想法,以便大家討論。)

  • avatar guhung

    初學人紀,以下拙見敬請諸先學不吝指教:
    病例八: 寒濕證,有上熱下寒、陽不入陰的表現,以朮附湯、理中湯、白虎湯三方為主來加減,配合龍骨、牡蠣來潛陽並舒緩抽筋問題
    病例九: 有點難,我瞎猜的 -> 心腎不交、脾胃雐寒;長期服用西藥,肝受損 ->黃連阿膠湯來交心腎,生附、乾薑、茯苓、白朮來去寒濕,柴胡、鬱金、龍膽、當歸、白芍來疏肝養血

  • avatar rocknroll

    八用桂枝葛根湯.
    九用逍遙散.

  • avatar tcmwen

    我的愚見來了..

    第八案例:党參(人參)、乾薑、白朮、炙甘草、炮附子、龍骨、牡犡、桂枝、白芍、黃連、黃芩。

  • avatar tcmwen

    第九案例:柴胡、黃芩、郁金、皂莢、紅棗、石膏、知母、葶藶子、白朮、茯苓。尺澤、肺俞、肝俞點刺放血(肯定會跑出很厚的血塊= =)

  • avatar porsche

    1.給「默默的支持者」網友點到為止的建議:金剛經云:「說法者,無法可說,是名說法。」法不傳六耳矣。您的主要問題在於沒有臨床經驗。

    2.病例八的主證「可能」在腸胃,病機虛實寒熱夾雜,至於虛實寒熱之比例或相對消長態勢則無法依上述精確得知。
    病例九「可能」以心肺陽氣虛為主證,兼有肝(經或藏)鬱及實質肝臟代謝差的問題。
    處方:沒有實際診察,所以不知道。

    3.小小經驗:對於醫案的切入與態度,可以由以下這本書的第3-4章開始:
    黃煌,《醫案助讀》(北京,中國醫藥科技出版社 1988)

    4.祝大家新年快樂。^^

    • avatar andy

      哈哈,保時捷兄,你很快就會知道病例九的情況,病人住台灣,來美商旅時來找我看病,我要他回台後去找你!

  • avatar porsche

    附帶補充:
    《醫案助讀》這本書在台灣及中國後來都有更新的版本,內容稍有增減,編排好像也稍有改變。敝人提到的1988年版可在網上免費下載,網址如下:
    http://ishare.iask.sina.com.cn/f/10507832.html

  • avatar andy

    關於病例九,我本來在等,看有沒有人問其它細節,因為在看病”標準程序“裡,不一定會想到這些。這裡是兩個新的“症狀“:

    (1)我問病人是不是喜歡自己一個人躲在暗暗房間裡而不喜歡去太陽下走走,病人說對,他同時說,他喜歡把辦公室的燈光調暗一點。

    (2)我檢查病人脈象在寸上寸是否有特別的地方,果然,病人左寸上寸非常明顯而脈大,延伸過手腕橫紋。

    如果我一開始就提供這兩點,這個病例會變的簡單許多,但是,關鍵就在於臨床時是否會想到這兩點。目前,porsche和我想的方向比較接近,而病人對藥方的反應將可以提供更多的線索。

  • avatar 抱樸

    快過年了, 很像元宵猜燈謎, 很有過年的氣氛呀~

    例八: 桂枝四錢 白芍五錢 炙甘草四錢 麻黃三錢 炮附子七錢 白朮三錢 知母五錢 茯苓五錢 防風三錢 生薑四片 半夏三錢 人參三錢 乾薑二錢 黃芩三錢 黃連二錢 三七三錢

    例九: 麻黃三錢 炮附子三錢 細辛二錢 石膏三錢 柴胡三錢 鬱金五錢 黃芩三錢

    敬祝大家 新春愉快!

  • 哈哈,这样的讨论很好哦。Andy先生,加油!!!大家加油!!!

    人纪学习中,期待在以后的讨论中可以参与^^

    农历年要到了,祝福各位,新年快乐!!!

  • avatar YMS

    病例九: 憂鬱,喜暗,類似自閉 ~肝陰實—- 抑肝散。
    萬病一鬱,調氣爲先:陳蘇生之人身三寶湯。(也是柴胡系列)
    慘慘不樂乃陽傷:李東垣之升陽益胃湯

    其它的可能性還很多耶。

  • avatar Strauss

    病例八
    當歸 桂枝 芍藥 細辛 木通 大棗 炙甘草 生附 白朮 龍骨 牡蠣 黃芩 黃連

    病例九

    麻黃 附子 細辛 生硫磺 柴芩玉 黃連 阿膠 芍藥 雞子黃

  • avatar ???

    案八:此少陰也, 外則太陽, 法當溫之. 見熱者為虛, 麻黃附子細辛湯和桂枝加附子湯主之, 復入芩微徹其熱, 更入當歸和其血.

    案九:陽所鬱也 故運動則合 先四逆散主之, 不應者為大寒.

  • avatar ???

    對andy兄: 吾謂此用藥頗好 而其效與案可知, 然卻過重於仲師原方, 不必拘也, 又其藥量可增, 方能更迅.

    今後願聞新案, 切銼切銼.

    • avatar andy

      謝謝指教。對新病人,我盡可能用較小的劑量,因為病人個體差異,可能對重藥反應激烈,即使那些反應對我們而言是正常的,病人可能不願意承受那些反應。

  • avatar longkill

    祝福大家新年如意,在医学的领域里更上一层楼,解除更多人的疾苦。

    案例非常精彩!学习了。下次也赶上来发表意见。

  • avatar longkill

    病人左寸上寸非常明顯而脈大,延伸過手腕橫紋。
    这个能请教ANDY兄大致表示的意义吗?

  • avatar longkill

    谢谢ANDY的解说与推荐。

    还是有点疑惑。何以是左寸,而不是右寸呢
    意思是:肺阳不足,右寸反略细微。左寸浮大因为心克肺,肺收敛不及,肺气上溢,会产生比如气上冲咽等现象吗

    或者是另外的理解?

  • Could anybody tell me where is Andy’s clinic? Thank you.

  • avatar andy

    Patrick,

    I used to see patients at the University of East West Medicine. Several of us are working on a new clinic. We will announce it when it is ready. Thanks!

  • avatar chener

    Andy, would you please tell me where is Porche’s clinic in Taiwan? Thank you.

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